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留给杨力抉择命运的时间只有3天。
这是真正意义上的“抉择命运”。在确诊慢性粒细胞白血病（又称慢性髓细胞白血病，简称为慢粒）三个月后的复查中，杨力的指标指示着他很可能已经对现有靶向治疗药物产生了耐药。进一步的基因检查确认，杨力的耐药来自T315I突变，一种对当时国内仅有的一代、二代靶向治疗药物都耐药的基因突变。
怎么活下去？
往前走，做移植——身为独生子的杨力不想让年老的父母遭受取造血干细胞的痛苦，那就只能等着中华造血干细胞库不知何时能配上的配型，更不用说移植本身的风险。
另一条路是从海外购买第三代靶向治疗药物，然而海外官网显示的零售价折合人民币12万元一盒，只能吃一个月，一个县城里的小家庭又能承受多久？
继续服用一二代药呢？那其实是在缓慢把自己推向绝路了。或者，3天后就要开始的国产原研第三代靶向治疗药物的临床试验，会是一个好的选择吗？
每一条路都有隐隐的希望在尽头闪烁，可这尽头到底有多远？站在路口煎熬着的杨力，看不真切。
01、命运的玩笑
2018年6月之前，“白血病”这个词对于杨力来说，还只是电视剧里代表“不治之症”的一个符号。那阵子身体有些不舒服，杨力抽空一个人去县城医院找了熟识的医生看了看。拿到结果，医生一脸严肃地嘱咐：今天时间有点晚了，明天一定要让妻子陪同做一个B超。
即使医生再三强调，甚至还直接和杨力妻子联系了，杨力仍是蒙然未觉将要面对的是什么。直到B超医生提出了两种可能的病症——下腔静脉梗阻，或白血病——他和家人们才慌了神，但是谁也不相信，或者说不愿相信会是白血病。大家想方设法联系上北京一名脏器方面专家，从河北衡水的县城匆匆忙忙赶过去。
一天的检查下来，专家排除了脏器的问题，“就是血液的问题”。虽然没有去血液科确诊，但所有人都明白，不过是在等那一声命运宣判的锤音罢了。
为了找到白血病的专家，一家人又辗转赶到了天津。
几天时间奔波在三个城市，晚上也没吃下饭，在与医院一街之隔的宾馆里，杨力似梦似醒，整个人恍惚着有种“濒死”之感。清晨六点，洗了个澡，抽了几天来第一根烟，好像忽然就清醒了：“认命吧。”
在天津的那段时间，踏过医院的大门，在杨力的主观感知里，玻璃幕墙外的车水马龙和人声嘈杂仿佛被一道屏障隔绝，压抑的气息瞬间如海浪劈头盖脸地压下来，像是“一脚踏入了鬼门关”。
图|医院的骨穿室是杨力“最讨厌的地方”
走廊上的白炽灯仿佛没有温度。杨力没有在医生办公室里，而是在病房外踱着步，一间一间，看着里面病人吸着氧的，扎着留置针的，坐在轮椅上的，在盛夏戴着毛线帽的……身体虚弱，精神却还算饱满的一名病人，甩着手上的水从卫生间里伴着歌声走出来。
这就是白血病人吗？杨力想着。
妻子从医生办公室哭着出来，杨力一惊：情况这么糟，治都不用治了吗？他哄着妻子：“大不了咱就赶紧回家，看看有限的时间还能做什么……”
——就在人生被迫按下暂停键，赶到北京的那一晚，杨力突然想到，好像来了那么多次北京，都没怎么好好看过它。他和妻子乘地铁到了后海，可还没走多久，就开始喘不过气，虚弱地在湖边的长椅上休息了一个多小时。自己还有那么多事没做，那么多理想、那么多抱负没完成，本来想着明年事业有起色了，和妻子好好转转，结婚那年连蜜月都没有度，只是在家里休息了一周而已……
没想到妻子边哭边说：“这病能治，吃药就能好。”杨力不相信。妻子哭着笑了，拉他进了医生办公室。医生拍拍他的肩膀，“小伙子没事，没那么严重，你吃药就能好，不用紧张。”——咯噔一下，杨力好像看到一束光，穿过重重阴云，照进了心里。
图|确诊后没几天，杨力和家人马上去拍了全家福。那时因病身体消瘦，176的个子体重不到110斤。杨力曾一度害怕见到镜子里的自己而不敢洗澡。
02、万幸与不幸
中国白血病的发病率约为10/10万[1]，杨力确诊的“慢性粒细胞白血病（慢粒）”这一分型，约占成人白血病的15% [2]。
慢粒病人体内9号染色体和22号染色体上各有一段基因发生断裂并互换。9号染色体上的 ABL 基因，恰好与22号染色体上的 BCR 基因连到了一起，从而产生一条不存在于健康人体的 BCR-ABL 融合基因。融合基因编码了一种具有特殊功能的蛋白质——酪氨酸激酶(Tyrosine Kinase)，它能异常激活细胞内部的多条信号通路，使得造血细胞异常增殖，形成癌变。
2001年，治疗慢粒的第一款靶向药物“伊马替尼（格列卫）”在美国率先上市，两年后在中国获批上市。药物中的分子可以和突变蛋白的一个区域位点结合，从而抑制其活性，阻断后续的异常生化反应链条。之后出现的多款慢粒靶向药物都采用了蛋白位点结合的类似治疗思路。
靶向治疗药物的出现，意味着慢粒病人只需口服药物就能控制病情，甚至有达到“无治疗缓解”状态的停药希望。罹患白血病，在具体分型上又属于慢粒，可以说是字面意义上的“不幸中的万幸”了。
只是对于杨力来说，这份“万幸”格外短暂。
医生给杨力开了慢粒治疗首选药物之一“伊马替尼”。服用没多久，药物突然对胃产生了强烈刺激，每次服药都想吐。杨力强忍着，不让吃下去的药变成呕吐物浪费掉。常规检查中，血项指数没有改善，3个月后去医院复查时，医生确认了他对第一代、第二代靶向治疗药物都耐药。
北京大学人民医院、北京大学血液病研究所2020年的一项研究发现，服用“伊马替尼”的病人，1年内发生耐药的比例或高达20%-30%[3]。耐药的原因多种多样，其中最常见也是影响最大的，就是突变蛋白内部的氨基酸位点再次发生了突变，影响了药物与蛋白的结合，直接阻断了药物治疗机制[4]。18年来北京大学人民医院收治的对不同药物产生耐药的慢粒病人中，这类突变的检出率都在50%以上，最高可达63.9%[3]。
早年研究发现这类耐药机制后，针对性的第二代靶向治疗药物应运而生。尽管“二代药”可以解决绝大多数点位突变产生的耐药问题，却没法解决检出率最高的，也是杨力在3个月后所确诊的“T315I突变”。上述研究还提到，对“二代药”耐药的慢粒病人中，T315I突变比例高达30%[3]。层层概率筛选下来，杨力仿佛从“万幸”，又变成了“万不幸”。
03、耐药后的“活路”
3个月即耐药的情况实属罕见，多数产生耐药的慢粒病人，往往是在服用靶向治疗药物多年之后。
从2014年确诊慢粒，王华已经更换过市面上三种主流的靶向治疗药物。最开始服用一代药，药物自费加上医院检查费用，每个月算下来都得几千块。自己无力工作，家庭收入全都依靠妻子一人在外打工，这笔费用压得王华难以喘息。
一个月的药，拆成两个月吃，“吃与不吃好像都是这个样子，感觉不到什么变化。”一个人在家，一个人去医院，去医院就是“送钱”，父母都已早逝，牵挂也没有那么多……这样想着，好像治疗什么的都没劲了，“懒懒散散的。”吃药就愈发断断续续。
2018年左右，因为复查时指标一直降不下来，医院将王华的治疗方案更换成二代药。两年服用下来，仍是没有改善，又换成了另一种二代药。六个月后复查，王华被检测出了T315I突变。
研究显示，二代靶向治疗药物耐药后换用其他二代药疗效有限，治疗失败的比例也较高[5]；而对于伴有T315I突变的耐药慢粒患者而言，他们对所有一代、二代药物均耐药。彼时国内还没有三代药物上市，无药可医的困境让王华觉得生路渺茫。这就像一把悬在头顶的死神之镰，你知道它在那里，你也知道它在一点点靠近，但你不知道，它距离你到底还有多远。
从国外代购“三代药”呢？家里的经济状况让王华连想都没想过这个可能性，“家里就这条件。”
那做造血干细胞移植呢？早在刚刚确诊慢粒那一年，王华的姐姐和哥哥便想过，无论凑多少钱，做了造血干细胞移植，才能算是“根治”啊。可是两人的配型均只有“半相合”，强行移植更加不易成功，并发症和死亡率相对更大。
王华有段时间在武汉住院治疗，性格外向的姐姐结识了不少病友和病友家属，特别是接受造血干细胞移植治疗的那些。有些人渐渐地就没了联系，只剩一些不幸的消息在病友和家属间流传。姐姐再没提移植的事。六年过去，累积下来的治疗负担也让他们再无一搏的能力。
而即使移植成功了，因为要服用免疫抑制剂，将来王华的生活环境必须精心防护，甚至吃饭喝水都要经过特别处理，以杜绝一切感染源。这种生活质量，和服用药物时相比，完全是一个天上一个地下。
主治医生告诉他，武汉的大医院有一个国产原研第三代靶向治疗药物的临床试验项目，可以帮他联系试一试。
没有别的路可走了。王华同意了。
图|任彬的融合基因突变检测报告显示T315I阳性，“对三种TKI（酪氨酸激酶抑制剂）均耐药”。
04、被中断，也要继续的生活
当医生告诉任彬，服用两年的一代药已经耐药了，需要准备钱做移植手术时，任彬又想放弃了。治了这么久，花了这么多钱，怎么就没用了呢？
刚确诊慢粒的时候，任彬就想到过放弃。那时她对白血病一点概念都没有，听到可能要吃“十年药”，只觉得“一点希望都没有了”。头痛、脚软、没有力气，她以为自己要“不行了”，取出了银行卡里全部的一两千块钱，让家人更容易拿到；想着儿子女儿都还小，摩托车留给他们也没用，还是卖掉换成钱留下。
丈夫因为自己患病，愈发冷漠的时候，任彬也想过要放弃。丈夫独自在外打工，每年在家里的时间也就只有几个星期。即使在家，坐在身边也是一言不发，“像座冰山。”
丈夫指责她：“一打电话就是要钱，除了要钱就不会打电话。”很久很久之前，没有这些疾病的压力时，任彬还是想和丈夫聊些什么的，可等到电话接起时那边传来的语气，话到嘴边又什么都不想说了。
任彬只能和两个妹妹诉说这些。从小就很亲近的妹妹们远嫁他乡，就在电话里宽慰着任彬。摇摇摆摆间，她想到自己几岁大的小儿子，才那么小，失去母亲要多可怜啊！又想到自己的母亲，肯定承受不住自己的离去。
再坚持坚持吧。至少丈夫也还是在支持着治疗的费用，任彬准备听丈夫的，去“广州的大医院”再试试看。
“大医院”基于她的现实情况，制订了继续服药的治疗方案。她便接着懵懵懂懂地吃着药，隔上一段时间，坐七个小时车从家里到佛山亲戚家，第二天搭地铁去医院，做完复查和取药，第三天又赶回家——她惦记着回家照顾小儿子。
确诊慢粒之前几个月，王华和妻子刚刚用在外打工五年的积蓄，在姐姐哥哥的帮衬下，交上了市区房子的首付。儿子快要上小学了，市区的教育资源肯定比在农村要好。那时王华的村子里几乎还没有同龄人想过为了后代的教育去市区买房，说起这点，他现在还有点儿自豪。
但是突袭的重疾迅速吞噬掉了一切。房子退掉了，姐姐哥哥到处筹钱，负了外债。亲戚们探望过几次，拿了点慰问钱，连连说有需要就找他们。可是往后春节渐渐没了走动，姐姐哥哥说，算了，反正老一辈都不在了。王华想起姐姐去售楼部退房，多出了6000块钱，是员工和经理捐的。
因为服药断断续续，王华病情有些恶化，脾部肿大，住进了医院。看到那些急性白血病的病友，他很害怕自己也变成“生活不能自理”的样子。“如果我生活不能自理，谁来照顾我？妻子如果长期在家（照顾我），儿子读书的钱又怎么办？”王华终于回到了规律服药的正轨上。
现在儿子在读初中，他还想看着儿子读高中、读大学。等身体恢复好了，出来工作，攒下儿子未来的学费。
虽然没有正式谈过，但王华觉得儿子是知道自己情况的。学校有一些助贫的文件要签字，“白血病”就明晃晃地摆在上面。儿子似乎也比同龄人要懂事很多，每周放学回来，都主动地做家务。王华总记得，儿子很小很小的时候，就会在天冷的日子，接一杯开水放在王华的床头。
05、“正常”的希望
在医院开药服用一段时间后，“或许是看我可怜吧”，主治医生介绍任彬加入国产原研第三代靶向治疗药物的临床试验中。
她有些懵懂，不太明白临床试验是什么意思，直到要签字了，听说“每周都要抽血”，任彬突然害怕了起来：我有没有那么多血可以抽？我都是一个人来医院，如果抽血晕倒了怎么办？
她拿不定主意，给在佛山的小叔打电话。小叔说，我哥也拿不出更多钱给你治了，你就参加试试看吧。和王华一样，她也没有更好的选择了。
3个月就耐药的杨力，还没有完全习惯与慢粒共存的日子，留给他抉择命运的时间却又只剩3天了。如果这次错过了临床试验的机会，反悔了想加入，自己还能不能撑到下一次？在煎熬中多方打听之后，他终于弄明白，临床试验并不是去当“小白鼠”，能够走到这一步的药物，至少安全性上是有保障的。
杨力加入了医院的第一批临床试验中。第一次服用试验药时，他还是犹豫了一下。身边两名病友“咵咵”就吃了，杨力心一横，把药一吞——“他们患病后都活了那么多年，我也能活下去！”
和“一代药”相比，试验药对杨力的作用极其明显。几次复查下来，各项指标都有非常明确地改善，甚至一些关键性指标也很快就转阴了。
交谈时，杨力说了近10次“和正常人没什么区别”，“就像高血压一样的慢性病，吃药就能控制了。”他可能太想回到正常人的生活了。每次只是提到自己的病情，都能感受到其他人眼神忽然就变了；年复一年地待在家中，和社会的连接也会慢慢消散……
图|2022年，经过4年治疗的杨力又和家人拍了全家福，体态已经有明显好转。
确诊慢粒两年后，杨力走出家门，尝试着找工作。他没有隐瞒自己的病情，几家公司了解后，要么直接拒绝，要么婉转地说回去等通知吧。他也理解别人的担忧：这样的病，安排什么工作合适？压力小了效率低，压力大了又要担心吃不吃得消。
最后，杨力进入亲戚家的公司，工作了半年时间，又出来开了一家小店面，逐渐可以自己卸货上货，和最虚弱时爬楼都费劲的状态，已是云泥之别。
图|女儿在杨力开的商店里做小模特。女儿一直是杨力坚持治疗、积极求生的希望所在，每次去天津他都会带上女儿，结束复查后就和家人一起在天津周边游玩。
临床试验需要频繁地监测病人指标，为了方便，任彬借住在佛山的小叔小婶家。她找了一家超市做称重的服务员。一开始只是临时工，她不敢和老板说自己的情况，也害怕自己的身体承受不住长时间的工作——她小心翼翼，随时准备着缩回那个一个人带孩子的家中。
几个月后，情况似乎比想象中更好：服用试验药的身体能吃得消，也没有什么人在意她脸上因药物副作用而产生的黑色素沉着。她便转了正，一直做到大儿子出了车祸，才返家去照顾。
待在家里的日子着实无聊了很多。任彬宁愿去地里种菜，慢慢地、用别人两三倍的时间除草、浇水、施肥，然后看着绿油油的菜叶一天比一天大，心情也稍稍变好一点。
读大专的女儿对任彬说，我们已经很幸运了。是啊，她想着，或许能就这样平平淡淡地生活，也不错。
图|任彬在自家院子里
2018年7月5日，杨力确诊慢粒后整整一个月，讲述慢粒病人故事的《我不是药神》上映。杨力现在想起来，仿佛有种冥冥中注定的感觉。
妻子带着他一起去电影院里观看，不知从哪个情节开始，杨力已经是泪流满面，直到电影结束。他看着银幕里给“药神”程勇送行的那些病友们，在里面仿佛也看到了自己的模样。
“药神”的故事结束了；第二代靶向治疗药物加入了医保目录；而携T315I突变耐药慢粒患者过去无药可医的困境也已被打破——他现在服用的，是此前参加临床试验、现已获批上市的国产原研第三代靶向治疗药物——相比以前的病人，他终究还是“幸运”的。
越往后，就越好，“活下去，就有希望。”
*为保护病人隐私，杨力、王华、任彬为化名
参考文献
[1]陈伟锋,宇传华,胡樱.1990—2017年中国白血病疾病负担分析[J].中国慢性病预防与控制,2021,29(10):797-800.DOI:10.16386/j.cjpccd.issn.1004-6194.2021.10.018.
[2]Cortes J. Natural history and staging of chronicmyelogenous leukemia[J]. Hematol Oncol Clin North Am, 2004, 18(3): 569-584. Pathology and genetics: tumours of haematopoietic and lymphoid tissues[M]. World Health Organization, 2001.
[3]石大雨, 秦亚溱, 赖悦云, 等. BCR-ABL激酶区突变在酪氨酸激酶抑制剂耐药慢性髓性白血病患者中的分布及其影响因素 [J] . 中华血液学杂志,2020,41 (06): 469-476. （原文见http://rs.yiigle.com/CN121090202006/1206608.htm）
[4]叶嘉炜,赵立文,张仓,尤启冬.针对T315I突变的Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂研究进展[J].药学进展,2014,38(05):333-339.
[5]Hochhaus A, Breccia M. Leukemia. 2020 Jun;34(6):1495-1502.
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